Stabil koroner hastalıkta erken girişim uzun vadede sağkalımı artırdı mı?

16 Eylül 1977’de Zürih’te Andreas Grüntzig, 38 yaşındaki bir hastanın daralmış koroner damarını kateter ucundaki balonla genişletti. Hastanın yakınmaları işlemden sonra düzeldi. 2001’de yayımlanan 23 yıllık izlemde, yeni bir göğüs rahatsızlığı nedeniyle çekilen anjiyografide daha önce genişletilen bölümün açık olduğu bildirildi.

Bu olgu, tek bir hastada damarın ne kadar uzun süre açık kalabildiğini belgeliyordu. Benzer hastalarda erken girişimin ömrü uzatıp uzatmadığı, farklı tedavi yaklaşımlarını karşılaştıran çalışmalarla sınanabilirdi. Yaklaşık yarım yüzyıl sonra yayımlanan ISCHEMIA-EXTEND, bu soruyu dokuz yıllık medyan izlemin verileriyle yeniden ele aldı. [1, 8]

Bir darlığı açmaktan bir tedaviyi sınamaya

Grüntzig, Åke Senning ve Walter Siegenthaler, 1979’da yayımladıkları 50 hastalık seride balonla genişletmenin sonuçlarını sundu. İşlemin başarılı olduğu 32 hastada damar darlığı belirgin biçimde azaldı. Beş hastaya ise klinik durumları kötüleşince acil baypas yapıldı.

Ekip, yöntemin ilaç tedavisi ve cerrahi karşısındaki yerini belirlemek için ileriye dönük randomize bir çalışma gerektiğini o tarihte yazmıştı. Erken serinin değeri teknik yapılabilirliği belgelemekti. Uzun vadeli sağkalım için farklı türden kanıta ihtiyaç vardı. [2]

Bu soru zamanla daha belirgin bir biçim aldı. Girişimsel teknikler gelişirken ilaç tedavisi de değişti. Kolesterolün düşürülmesi, kan basıncının kontrolü ve sigarayı bırakma gibi önlemler, tek bir damar bölümünden daha geniş bir hedefe, damar hastalığının bütününe yöneliyordu.

William Boden ve çalışma arkadaşlarının 2007’de yayımladığı COURAGE araştırması bu koşullarda 2.287 hastayı karşılaştırdı. Bir gruba başlangıçta perkütan koroner girişim ve yoğun tıbbi tedavi, diğerine başlangıçta yoğun tıbbi tedavi uygulandı.

Medyan 4,6 yılda ölüm veya ölümcül olmayan kalp krizi açısından anlamlı fark saptanmadı. 2015’te yayımlanan uzun izlemde de sağkalım üstünlüğü görülmedi. [3, 4, 10]

Stres testinde daha belirgin iskemi sonucu değiştirir miydi?

COURAGE’ın ardından soru daha dar bir hasta grubuna yöneldi. Kalp kasına ulaşan kanın yetersiz kaldığı stres testinde belirginleşiyorsa erken girişim sağkalımı uzatabilir miydi? Rory Hachamovitch ve arkadaşlarının 2003’te yayımladığı gözlemsel araştırma, stres görüntülemesinde orta veya ağır iskemi bulunan hastalarda erken revaskülarizasyon ile kalp kaynaklı ölüm riskinin daha düşük olması arasında ilişki bildirmişti.

Ancak tedavi, klinik kararlarla seçilmişti. Hangi hastanın neden girişime yönlendirildiği, grupların sonuçlarını da etkileyebilirdi. ISCHEMIA, bu varsayımı rastgele atamayla sınamak üzere tasarlandı. [5, 6]

David Maron ve Judith Hochman’ın öncülük ettiği ISCHEMIA, 37 ülkede 320 merkezden orta veya ağır iskemisi bulunan 5.179 stabil hastayı kapsadı. Her iki grupta da kılavuza uygun tıbbi tedavi uygulandı. Erken girişim grubunda başlangıçta koroner anjiyografi yapılıyor, uygun hastalarda stentle veya baypasla kan akımı yeniden sağlanıyordu.

Konservatif grupta tedavi ilaç ve risk etkenlerinin kontrolüyle başlıyor, gerekli olduğunda anjiyografi ve girişime geçilebiliyordu. İlk çalışma döneminde konservatif gruptaki hastaların yüzde 26’sına da stent veya baypasla kan akımını yeniden sağlamaya yönelik işlem uygulandı.

Sonuçlar, hastaların başlangıçta rastgele atandıkları tedavi stratejilerine göre hesaplandı. [6, 8]

2020’de yayımlanan ilk sonuçlarda, 3,2 yıllık medyan izlemde kardiyovasküler ölüm, kalp krizi, kararsız anjina veya kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ya da canlandırma uygulanan kalp durmasından oluşan bileşik sonuçta anlamlı fark saptanmadı. Kalp krizlerinin türü ve zamanlaması ise farklıydı.

Erken girişim grubunda işlemle ilişkili kalp krizleri daha sık, kendiliğinden gelişen kalp krizleri daha seyrekti. İlk çalışmanın bileşik sonucu, işlemle ilişkili kalp krizinin hangi ölçütlerle tanımlandığına duyarlıydı.

Göğüs ağrısı ve yaşam kalitesini inceleyen ayrı analizde, erken girişimin yararı başlangıçta her gün veya her hafta anjinası olanlarda daha belirgindi. Bu grupta fark 36. ayda da görülüyordu. Başlangıçta anjinası olmayanlarda iki yaklaşım arasındaki fark küçüktü. [6, 7]

Dokuz yıllık izlemde sağkalım tablosu

İlk kez Kasım 2022’de çevrimiçi yayımlanan ara raporda, genel ölüm oranları arasında anlamlı fark görülmedi. Erken girişim grubunda kardiyovasküler ölümler daha az, kardiyovasküler dışı ölümler daha fazlaydı. Aynı hasta grubunun 7 Kasım 2026’da JAMA’da yayımlanan daha uzun izleminde toplam 1.071 ölüm kaydedildi.

Medyan izlem dokuz yıl, en uzun izlem 13,4 yıldı. Tablodaki oranlar 11. yıl için hesaplanan birikimli risk tahminleridir. [8, 9]

11. yılda tahmin edilen sonuç

Erken girişim

Başlangıçta konservatif tedavi

Tüm nedenlere bağlı ölüm

Kardiyovasküler ölüm

Kardiyovasküler dışı ölüm

Tüm nedenlere bağlı ölüm için düzeltilmiş tehlike oranı 0,97’ydi (%95 güven aralığı 0,86–1,09). Güven aralığı, erken girişimle ölüm riskinin bir miktar daha düşük veya daha yüksek olabileceği olasılıklarını içeriyordu. Ölüm nedenleri ayrı değerlendirildiğinde de farklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı.

İlk dönemde ölüm nedenlerini bağımsız bir kurul değerlendirmişti. Uzatılmış izlemde ise sınıflandırma kayıt kodlarına dayandı. Bu dönemde ölümcül olmayan kalp krizleri, sonraki girişimler ve yaşam kalitesi hakkında veri toplanmadığı için belirtilerdeki iyileşmenin veya kalp krizi türleri arasındaki farkın uzun vadede sürüp sürmediği belirsiz kaldı. [8]

Aynı gün yayımlanan ikinci uzun izlem

Neel Butala ve arkadaşları, COURAGE’a katılmış 959 ABD gazisinin kayıtlarını inceledi. Medyan izlem 15 yıl, azami izlem 25 yıldı. Erken perkütan koroner girişim ile başlangıçta tıbbi tedavi grupları arasında ölüm veya kalp krizinden oluşan bileşik sonuçta istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (tehlike oranı 1,01,%95 güven aralığı 0,88–1,15).

Bu analiz, ilk COURAGE grubunun yüzde 42’sini kapsayan ve katılımcılarının yüzde 98’i erkek olan bir alt gruba dayanıyordu. Kullanılan stentlerin çoğu çıplak metal stentti. Ayrıca kalp krizleri rutin sağlık kayıtlarından saptandığı için bazı olaylar gözden kaçmış ya da yanlış sınıflandırılmış olabilir. Bu özellikler, bulguların bugünkü bütün hasta gruplarına aktarılmasını sınırlar. [11]

Sonucun geçerli olduğu hastalar

ISCHEMIA’ya yakın zamanda akut koroner sendrom geçirenler, baypasla korunmamış sol ana koroner arterde yüzde 50 veya daha fazla darlığı olanlar, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yüzde 35’in altında olanlar ve ilaçlara rağmen göğüs ağrısı kabul edilemez düzeyde kalan hastalar alınmadı. Ejeksiyon fraksiyonu, kalbin sol karıncığının her kasılmada içindeki kanın ne kadarını pompaladığını gösterir.

Bu gruplarda girişimin yeri ayrı klinik kanıtlara göre değerlendirilir. Örneğin Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzu, ameliyata uygun ve kalbin pompalama gücü belirgin azalmış bazı çok damar hastalarında baypasın sağkalım yararını ayrıca ele alır. [6, 8, 10]

Grüntzig’in ilk hastasında yıllar sonra görülen açık damar, girişimsel kardiyolojinin erken döneminden kalan bir teknik başarı kaydıydı. Sonraki çalışmalar, hastanın günlük yaşamına ve yaşam süresine ilişkin iki ayrı soruya yanıt verdi.

Stabil koroner hastalıkta girişimin zamanlaması tartışılırken sık göğüs ağrısının günlük yaşama etkisi ve hastanın araştırmalara alınan gruba ne ölçüde benzediği önem taşıyor. [1, 7, 8]

Kaynaklar

Meier B. The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty — 23-Year Follow-up. New England Journal of Medicine. 2001, 344(2), 144–145.

Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative Dilatation of Coronary-Artery Stenosis — Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. New England Journal of Medicine. 1979, 301(2), 61–68.

Boden WE ve ark. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2007, 356, 1503–1516.

Sedlis SP ve ark. Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. New England Journal of Medicine. 2015, 373(20), 1937–1946.

Hachamovitch R ve ark. Comparison of the Short-Term Survival Benefit Associated With Revascularization Compared With Medical Therapy in Patients With No Prior Coronary Artery Disease Undergoing Stress Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography. Circulation. 2003, 107(23), 2900–2907.

Maron DJ ve ark. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2020, 382, 1395–1407.

Spertus JA ve ark. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2020, 382, 1408–1419.

Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR ve ark. Long-Term Survival After Initial Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease in ISCHEMIA-EXTEND. JAMA. Çevrimiçi yayın 7 Kasım 2026.

Hochman JS ve ark. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease. Circulation. 2023, 147(1), 8–19. Çevrimiçi ilk yayın 6 Kasım 2022.

Butala NM, Murali N, Rahman N ve ark. Percutaneous Coronary Intervention and Long-Term Outcomes in Stable Coronary Artery Disease — Extended Follow-Up of the COURAGE Randomized Trial. JAMA. Çevrimiçi yayın 7 Kasım 2026.