Evdeki Doğum Hastaneye Nasıl Taşındı? Ebelik ile Hekimlik Arasındaki Tarihsel Dönüşüm

1847 yılında Viyana'daki büyük doğum hastanesinde tıp tarihinin en dikkat çekici sorunlarından biri yaşanıyordu. Hekimlerin ve tıp öğrencilerinin çalıştığı klinikte doğum yapan kadınlar, ebelerin eğitim gördüğü diğer klinikteki kadınlara göre çok daha yüksek oranda hayatını kaybediyordu.

İki klinik aynı hastanenin bünyesindeydi. Kadınlar kliniklere dönüşümlü günlerde kabul ediliyor, ancak ölüm oranları arasında açıklanması gereken büyük bir fark bulunuyordu.

Macar hekim Ignaz Semmelweis bu farkın nedenlerini araştırmaya başladığında, sorun hastanenin kendisinden çok, sağlık çalışanlarının uygulamalarıyla ilişkili görünüyordu.

Bu olay, doğumun evden hastaneye taşınmasının neden basit bir ilerleme hikâyesi olmadığını gösteren tarihsel örneklerden biridir.

Çünkü modern doğum hizmetlerinin tarihi yalnızca tıbbi araçların, ilaçların ve hastanelerin gelişmesinden ibaret değildir. Aynı zamanda ebelerin mesleki yetkilerinin, hekimlerin doğumdaki rollerinin ve kadınların kendi doğumları üzerindeki söz hakkının yeniden şekillenmesinin tarihidir.

Doğum neden yüzyıllarca evlerde gerçekleşti?

Modern hastanelerin yaygınlaşmasından önce doğum, dünyanın birçok bölgesinde aile yaşamının ve kadınlar arasındaki dayanışma ilişkilerinin bir parçasıydı.

Gebelik ve doğumun takibi çoğunlukla deneyimli kadınlar tarafından yürütülüyordu.

Ebe, yalnızca bebeğin dünyaya gelmesine yardımcı olan kişi değildi. Gebeliği izliyor, doğum sırasında kadına destek oluyor, doğum sonrasında anne ve yenidoğanın bakımına katılıyordu.

Bu bilgi, çoğu toplumda deneyim ve uygulama yoluyla kuşaktan kuşağa aktarılıyordu. Ancak tarihsel ebeliği yalnızca geleneksel yöntemlere dayanan, denetimsiz bir uğraş olarak değerlendirmek doğru değildir.

İngiltere üzerine yapılan araştırmalar, erken modern dönemde ebelerin dinî otoriteler tarafından ruhsatlandırıldığını ve yerel toplulukların gözetimine tabi tutulduğunu gösteriyor. Bu düzenlemelerde mesleki beceri ve doğum bilgisi de önem taşıyordu. [2]

Ebelerin toplumsal konumunu ayrıntılarıyla gösteren önemli belgelerden biri, Amerikalı ebe Martha Ballard'ın günlükleridir.

Ballard, bugünkü ABD'nin Maine bölgesinde 1785-1812 yılları arasında günlük tuttu. Tarihçi Laurel Thatcher Ulrich'in araştırmasına göre bu kayıtlarda 814 doğum yer alıyor. [1]

Günlükler yalnızca doğumları değil; hastalıkları, aile ilişkilerini, gündelik çalışmaları ve kadınların toplumdaki rollerini de belgeliyor.

Ballard'ın kayıtları, ebelerin bir topluluğun sağlık yaşamında ne kadar geniş sorumluluklar üstlenebildiğini gösteriyor.

Bununla birlikte evde doğum, geçmişte her zaman güvenli bir süreç değildi.

Şiddetli kanamalar, doğumun ilerlememesi, bebeğin uygun olmayan pozisyonda bulunması ve doğum sonrası enfeksiyonlar anneyle bebeğin hayatını tehdit edebiliyordu.

Ebeler kimi komplikasyonlarda deneyimlerine dayanan yöntemlerle müdahale edebiliyordu. Ancak kan nakli, etkili antibakteriyel ilaçlar ve modern cerrahi olanakların bulunmadığı dönemlerde ağır durumların tedavisi oldukça sınırlıydı.

Dolayısıyla hastaneye geçişi anlamak için yalnızca geleneksel ebeliğin güçlü yönlerine değil, dönemin tıbbi olanaklarının sınırlarına da bakmak gerekiyor.

Erkek hekimler doğum odasına nasıl girdi?

Avrupa'da 17. ve 18. yüzyıllar, doğum hizmetlerinin mesleki yapısının değişmeye başladığı önemli bir dönemdi.

Cerrahlar ve hekimler, özellikle güç doğumlarda giderek daha görünür hâle geldi.

Bu gelişmede anatomi bilgisinin ilerlemesi, cerrahi uygulamalar ve doğuma müdahale amacıyla geliştirilen araçlar etkili oldu.

Bunlardan biri obstetrik forseps, yani doğum pensiydi.

İngiltere'de faaliyet gösteren Chamberlen ailesi, 16. yüzyılın sonları ile 17. yüzyılda forsepsin geliştirilmesine önemli katkılarda bulundu. Aile, kullandığı aletin tasarımını uzun süre gizli tuttu. Aletin ilk geliştirilmesinin ailedeki hangi kişiye ait olduğu kesin olarak belirlenememektedir. [4]

Forseps, uygun koşullarda bebeğin doğum kanalından çıkarılmasını sağlayarak bazı güç doğumlarda anne ve bebeğin hayatını koruma imkânı sunuyordu.

Ancak yanlış kullanıldığında ciddi yaralanmalara neden olabiliyordu.

yüzyılda İskoç doğum hekimi William Smellie, forseps uygulamalarının geliştirilmesine ve obstetri eğitiminin sistematik hâle getirilmesine katkıda bulundu.

1752 yılında yayımlanan A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery adlı eseri, doğum bilgisi üzerine dönemin önemli çalışmalarından biri oldu. [3]

Smellie'nin eserinde hem doğum hekimlerinin hem de ebelerin sahip olması gereken bilgi ve beceriler tartışılıyordu. Bununla birlikte hekimlerin eğitimi ve yetkileri bakımından hiyerarşik bir anlayış da görülüyordu.

Bu durum, doğum hizmetlerindeki değişimin yalnızca teknik olmadığını gösteriyordu.

Hekimler anatomi ve cerrahi bilgilerini mesleki otoritelerinin dayanağı olarak öne çıkarırken ebeler uzun yıllara dayanan uygulama deneyimlerini ve doğum yapan kadınlarla kurdukları güven ilişkisini sürdürüyordu.

Bazı toplumlarda varlıklı ailelerin erkek doğum hekimlerini tercih etmeye başlaması, bu değişimin toplumsal boyutunu güçlendirdi.

Bununla birlikte ebelerin bütün bölgelerde aynı biçimde geri plana itildiğini söylemek mümkün değildir.

Doğumun hekimlik alanına girmesi, farklı ülkelerde farklı hızlarda ve farklı mesleki ilişkiler içinde gerçekleşti.

Hastanelerde doğum yapmak başlangıçta neden daha tehlikeli olabiliyordu?

yüzyıldan itibaren Avrupa'nın çeşitli şehirlerinde doğum kurumları açıldı.

Bu kurumlar özellikle yoksul kadınlara hizmet sunuyor, aynı zamanda hekimlerin ve ebelerin uygulamalı eğitimine katkı sağlıyordu.

Ancak enfeksiyonların yayılma mekanizmalarının yeterince anlaşılmadığı dönemlerde, doğum yapan kadınların hastanelerde bir araya gelmesi ciddi riskler oluşturabiliyordu.

En korkulan sorunlardan biri lohusalık hummasıydı.

Günümüzde bakteriyel enfeksiyonlarla ilişkilendirilen bu hastalık tablosu, doğum sonrasında ağır enfeksiyona, sepsise ve anne ölümüne yol açabiliyordu.

Viyana Genel Hastanesi'nin doğum klinikleri, bu tehlikenin tarihsel olarak en iyi belgelenmiş örneklerinden birini oluşturuyor.

Tıp tarihçisi Irvine Loudon'ın değerlendirdiği 1840-1846 dönemi kayıtlarına göre hekimlerin ve tıp öğrencilerinin eğitim gördüğü birinci klinikte her 1.000 doğumda 98,4 anne ölümü meydana geliyordu.

Ebelerin eğitim gördüğü ikinci klinikte ise aynı dönemde bu oran her 1.000 doğumda 36,2 idi. [5]

Aradaki fark dikkat çekiciydi.

Ignaz Semmelweis, hekimlerin ve tıp öğrencilerinin otopsilerden sonra doğum servisine geçtiklerini, buna karşılık ebelerin eğitim gördüğü klinikte otopsi yapılmadığını belirledi.

O dönemde mikroorganizmaların hastalıklara neden olduğuna ilişkin modern mikrop teorisi henüz yerleşmemişti.

Semmelweis, otopsi sırasında temas edilen maddelerin sağlık çalışanlarının elleriyle doğum yapan kadınlara taşınabileceğini düşündü.

1847 yılının Mayıs ayında, birinci klinikte doğum muayenelerinden önce klorlu kireç çözeltisiyle el temizliği uygulanmasını zorunlu kıldı.

Sonuçlar oldukça çarpıcıydı.

1848 yılında birinci klinikteki anne ölüm oranı her 1.000 doğumda 12,7'ye geriledi. İkinci klinikte ise aynı yıl oran 13,3 düzeyindeydi. [5]

Bu rakamlar, hastanedeki bakımın niteliğinin anne sağlığı üzerindeki etkisini açık biçimde gösteriyordu.

Ancak gözlemsel tarihsel kayıtlar, tek başına bütün değişimin yalnızca bir uygulamadan kaynaklandığını kesin biçimde kanıtlamaz. Semmelweis'in müdahalesi, ölüm oranlarındaki büyük düşüşle birlikte değerlendirildiğinde güçlü tarihsel kanıt sunmaktadır.

Semmelweis'in bulguları kendi döneminde tartışmalarla karşılandı. Daha sonraki mikrobiyoloji, antisepsi ve enfeksiyon kontrolü çalışmaları, doğumla ilişkili enfeksiyonların önlenmesine yönelik bilimsel anlayışın gelişmesini sağladı.

Viyana deneyiminin en önemli dersi, hekimlerin ya da ebelerin doğaları gereği daha güvenli bakım sunduğu değildi.

Sağlık çalışanının unvanından bağımsız olarak, doğru bilimsel bilgiye dayanan uygulamaların anne hayatını korumada belirleyici olduğuydu.

Ebelik neden hekimlerin denetimine girmeye başladı?

yüzyılda tıp eğitiminin gelişmesi, hastanelerin kurumsallaşması ve devletlerin sağlık hizmetlerini düzenlemeye başlamasıyla doğum hizmetlerinde yeni bir mesleki yapı ortaya çıktı.

Hekimlerin mesleki yetkileri güçlenirken ebelerin eğitim ve çalışma koşulları da giderek daha ayrıntılı düzenlemelere bağlandı.

Bu gelişmenin iki farklı yönü bulunuyordu.

Bir taraftan standart eğitim, belgelendirme ve mesleki denetim uygulamaları, bakım kalitesinin geliştirilmesine katkı sağlayabiliyordu.

Diğer taraftan ebelerin bağımsız çalışma olanakları bazı bölgelerde daralıyor, doğum hizmetleri daha fazla hekimlerin denetimine giriyordu.

İngiltere'de 1902 tarihli Midwives Act, ebeliğin yasal düzenlenmesi bakımından önemli bir aşamaydı.

Sarah Fox ve Margaret Brazier'in araştırmasına göre düzenleme, ebelerin profesyonel statüsünü güçlendirirken onları daha belirgin bir mesleki hiyerarşi içine de yerleştirdi. [2]

Amerika Birleşik Devletleri'nde ise özellikle 20. yüzyılın başlarında hekim merkezli doğum anlayışı giderek güçlendi.

Geleneksel ebeler sıklıkla yetersiz eğitimle eleştirildi.

Ancak bu eleştiriler bütün ebe gruplarını aynı biçimde yansıtmıyordu. Eğitim, deneyim ve mesleki yeterlilik bakımından önemli farklılıklar bulunuyordu.

Ebelerin doğum hizmetlerinden dışlanmasında tıbbi yeterlilik tartışmalarının yanı sıra mesleki rekabet, toplumsal sınıf ve ırksal eşitsizlikler de etkiliydi.

Buna karşılık Britanya'da ebeler, hekimlerle birlikte çalışarak modern doğum hizmetlerinin içinde önemli roller üstlenmeye devam etti.

Tarihçi Gwenith Siobhan Cross'un Britanya ile Kanada'nın Ontario bölgesini karşılaştırdığı araştırması, bu farklılığı açık biçimde gösteriyor.

Britanya'da ebelerin hekimlerle iş birliği yapabildiği bir model gelişirken Ontario'da hekimlerin mesleki hâkimiyetini öne çıkaran yaklaşım, ebelerin sisteme katılımını daha fazla sınırlandırdı. [8]

Böylece doğumun tıbbileşmesinin tek bir biçimde gerçekleşmediği anlaşılıyor.

Bazı ülkelerde hekimlerin otoritesi ebelerin konumunu daraltırken başka ülkelerde iki meslek birlikte gelişebildi.

İsveç örneği: Hastaneye geçmeden de anne ölümleri azaltılabilir miydi?

Doğumun modernleşmesini yalnızca hastanelerin yaygınlaşmasıyla açıklamak, Avrupa'daki önemli bir tarihsel deneyimi gözden kaçırmaya neden olur.

İsveç'te eğitimli ebeler, 19. yüzyıl boyunca anne sağlığının korunmasında merkezi bir rol üstlendi.

Devletin ebelik eğitimi ve mesleki denetimi geliştirmesi, kırsal bölgelerde nitelikli doğum bakımına ulaşılmasını kolaylaştırdı.

İsveç'te doğumların çok büyük bölümü hâlâ evlerde gerçekleşirken eğitimli ebeler, hijyen kuralları ve gerektiğinde hekimlerle iş birliği sayesinde anne sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesine katkıda bulunuyordu.

Halk sağlığı araştırmacısı Ulf Högberg'in 2004 yılında yayımlanan tarihsel araştırması, İsveç'te anne ölümlerinin azalmasında toplum temelli ebelik hizmetlerinin önemli rol oynadığını ortaya koyuyor. [7]

yüzyılın başında İsveç'teki anne ölüm oranları, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki oranlardan belirgin biçimde düşüktü.

Bu farkın açıklanmasında yalnızca ebelerin eğitimi değil, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve toplumun yaşam koşulları da dikkate alınmalıdır.

Güvenli doğumun temel şartı hastanede bulunmak mıydı, yoksa iyi yetişmiş sağlık çalışanlarına ve etkili bir bakım sistemine ulaşabilmek miydi?

Tarihsel araştırmalar, bu iki unsuru birbirinden ayırmak gerektiğini gösteriyor.

Nitelikli bakım, hastane dışındaki doğumlarda da anne sağlığını geliştirebiliyordu. Buna karşılık ağır komplikasyonlarda ileri tıbbi müdahale olanakları ve etkili sevk sistemleri büyük önem taşıyordu.

Doğumlar 20. yüzyılda neden hastanelere taşındı?

Doğumların hastanelerde yoğunlaşması, özellikle 20. yüzyılın ilk yarısında hızlandı.

Bu değişimin arkasında şehirleşme, ulaşım imkânlarının gelişmesi, hastanelerin çoğalması, tıp eğitiminin yaygınlaşması ve doğumla ilgili toplumsal beklentilerin değişmesi bulunuyordu.

Ayrıca doğum ağrısının hafifletilmesine yönelik yöntemler, cerrahi müdahale olanakları ve tıbbi gözetim, hastane doğumlarının tercih edilmesinde etkili oldu. [9]

Amerika Birleşik Devletleri, dönüşümün sayısal olarak izlenebildiği ülkelerden biridir.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) tarihsel verilerine göre 1900 yılında doğumların hemen tamamına yakını hastane dışında gerçekleşiyordu.

1940 yılında hastane dışı doğumların oranı yüzde 44'e, 1969 yılında ise yaklaşık yüzde 1'e geriledi. [11]

Böylece birkaç kuşak içinde doğumun gerçekleştiği yer büyük ölçüde değişmiş oldu.

Ancak hastaneye geçişin hızlanması, anne ölüm oranlarının aynı hızla azaldığı anlamına gelmiyordu.

Melissa Thomasson ve Jaret Treber'in ABD'de 1928-1940 dönemini inceleyen araştırması, enfeksiyon riskini artırabilen cerrahi müdahalelerin, etkili antibakteriyel ilaçlar kullanılmadan önce anne ölümlerini olumsuz etkileyebildiğine işaret ediyor.

1937'den itibaren sülfonamid grubu ilaçların kullanılmaya başlanmasıyla enfeksiyonlara karşı tedavi olanakları gelişti. Bu durum, gerekli obstetrik müdahalelerin daha güvenli yapılmasına katkıda bulundu. [10]

Daha sonraki yıllarda antibiyotiklerin yaygınlaşması, kan nakli uygulamalarındaki gelişmeler, anestezi, cerrahi teknikler ve enfeksiyon kontrolü, ağır doğum komplikasyonlarının yönetimini önemli ölçüde değiştirdi.

Bu gelişmelerle hastanelerin sağlayabildiği olanaklar genişledi.

Bununla birlikte anne ölümlerindeki tarihsel düşüşü yalnızca tek bir ilaç, ameliyat veya kuruma bağlamak doğru değildir.

İyi yetişmiş personel, gebelik takibi, erken tanı, acil müdahale ve sağlık sisteminin örgütlenmesi birlikte etkili oldu.

Doğumun evden hastaneye taşınması, ancak bu koşullar geliştikçe anne ve yenidoğan sağlığı açısından daha büyük kazanımlarla ilişkilendirilebildi.

Osmanlı'da ebelik nasıl modernleşti?