Üç hekim kanseri tartışıyor

Prof. Dr. Cem TerziBu yazının hikâyesi, Türk Tabipleri Birliği’nin halk sağlığı alanındaki efsane ismi Nusret Fişek’i anma etkinliğinde başladı. “Eşitsizlikler ve Kanser” başlıklı panelde hem moderatör hem de konuşmacı olarak görevlendirilmiştim.

Kanserle eşitsizlik arasındaki ilişki üzerine uzun süredir veri topluyor, gazete yazıları yazıyordum. Panele hazırlanırken meseleyi daha geniş bir çerçevede yeniden okumaya başladım ve bu sırada Küresel Adalet Raporu 2026 ile karşılaştım.

Raporu büyük bir ilgiyle, hatta sarsılarak okudum. Panel için üç profesör görevlendirilmiştik: bir halk sağlığı uzmanı, bir medikal onkolog ve bir cerrah. Muhtemelen aynı makalelerin önemli bir bölümünü okumuş, aynı istatistiklere bakmıştık.

Fakat aynı olgular bizi birbirinden oldukça farklı sonuçlara götürdü. Panel sırasında ortaya çıkan görüş ayrılıkları ve sonrasında zihnimde çoğalan sorular, bu yazıyı yazmam gerektiği düşüncesini güçlendirdi. Sunumuma kanserin hücrede başladığını, fakat kanserojen dünyanın fabrikalarda, tarlalarda, madenlerde, egzoz gazında, atık sahalarında ve market raflarında kurulduğunu söyleyerek başladım.

Bu nedenle yalnızca “Kanser nasıl tedavi edilir?” sorusunu değil; kimlerin kansere yakalandığını, kimlerin erken tanı alabildiğini, kimlerin yeni tedavilere erişebildiğini ve kimlerin önlenebilir nedenlerle öldüğünü de tartışmamız gerektiğini savundum. Kanser epidemiyolojisini tütün, alkol, ultra işlenmiş gıda, pestisit, plastik ve fosil yakıt endüstrilerinden; çalışma koşullarından, yoksulluktan, savaşlardan ve sağlık hizmetlerinin metalaşmasından bağımsız düşünemeyiz.

Eşitsizlik yalnızca ülkeler arasında değil, her ülkenin içinde sınıf, kimlik, cinsiyet ve coğrafya temelinde yeniden üretiliyor. Türkiye’de bir insanın yaşam şansını yalnızca hastalığının biyolojisi değil, posta kodu, sınıfı ve kimliği de belirliyor.

Sunumda verdiğim pankreas kanseri ilacı örneği bu çelişkinin simgesiydi. Bir kanser kongresinde, yeni bir molekülün sağkalımı uzattığının açıklanması 41 saniye ayakta alkışlanmıştı. Fakat ilacın bir hasta için aylık maliyeti yaklaşık 39.800 dolardı.

İnsanlığın ortak kazanımı olması gereken bilimsel ilerleme, patent ve fiyatlandırma düzeni nedeniyle yalnızca ödeme gücü bulunanların erişebildiği bir metaya dönüşüyordu. Alkışlanan bilimsel başarı ile hastanın önüne dikilen ekonomik duvar, aynı sistemin iki yüzüydü.

Halk sağlığı uzmanı arkadaşımızın sunumu, kanser eşitsizliğinin dünyadaki ve Türkiye’deki boyutunu geniş bir veri kümesiyle ortaya koydu. Kanser ölümlerinin yüzde 30-50’sinin önlenebileceğini; korunma, tarama, erken tanı, tedavi ve palyatif bakımın her aşamasında büyük eşitsizlikler bulunduğunu anlattı.

Çocukluk çağı kanserlerinde yüksek gelirli ülkelerde yüzde 80’i aşan sağkalımın düşük gelirli ülkelerde yüzde 30’un altına inmesi bile sorunun tümör biyolojisinden ibaret olmadığını göstermeye yetiyordu. Sunumun temel sonucu açıktı: Eşitsizlikler azalmadan sağlıklı bir toplum kurulamaz.

Ama sunumu dinlerken içimde bir eksiklik duygusu büyüdü. Çok şey öğreniyor, buna karşılık neye öfkelenmem, kimi sorumlu tutmam ve neyin değişmesi için mücadele etmem gerektiğini duyamıyordum. Eşitsizlik, sanki kendiliğinden ortaya çıkmış talihsiz bir farklılıktı.

Sınıf ilişkilerinin, mülkiyet düzeninin ve şirket çıkarlarının adı konmuyordu. Aklıma hemen Friedrich Engels geldi. Engels bundan yaklaşık 180 yıl önce işçi sınıfının maruz kaldığı koşulları incelerken bu yanılsamayı belirlemişti: "Toplum, bu insanlardan birinin, işini veya yaşamını, toplumun kefil olamayacağı koşullar altında sürdürmeye mecbur bırakıldığına, yani öldürüldüğüne tanık olduğunda, o zaman bu cinayet, sıradan bir bireyin işlediği cinayetten başka bir şey değildir; ama cinayettir; çünkü hiç kimse failini görmez, çünkü katil herkes gibi görünür ama kurbanın yavaş yavaş, parça parça ölmesine neden olur." Sunum bilimsel olarak kapsamlı ve doğruydu; fakat politik olarak etkisiz kalıyordu.

Veriler birbirini izliyor, onları bir düşünceye dönüştürecek açık iddia kurulmuyordu. Önlenebilir milyonlarca ölümden söz ederken faili adlandırmamak tarafsızlık değildir. Eşitsizliğin sonuçlarını ayrıntılarıyla gösterip onu üreten sistemi tartışmanın dışında bırakmak, istemeden de olsa mevcut düzeni doğal ve değişmez gösterir.

Böyle yapıldığında halk sağlığı, toplumsal ilişkileri değiştirme iddiası taşıyan siyasal bir bilim olmaktan çıkar; sorunları ölçen, sınıflandıran ve yöneticilere teknik iyileştirmeler öneren bir tıbbi uzmanlık alanına daralır. Medikal onkolog arkadaşımız ise kanser tedavisindeki moleküler dönüşümü, hedefe yönelik ilaçları, immünoterapiyi, genetik testleri ve gelecekte kan örnekleriyle çok sayıda kanserin erken saptanabilme ihtimalini anlattı.

Türkiye’nin kanser kayıt sistemi, KETEM’ler, radyoterapi altyapısı, medikal onkolog sayısı ve klinik araştırmalardaki konumu hakkında önemli bilgiler verdi. Bölgesel farklılıkları, yeni ilaçlara ve moleküler testlere erişimde yaşanan sorunları da inkâr etmedi.

Bu sunum, panelin klinik ve teknolojik ayağını gerçekten güçlendirdi. Aramızdaki ayrılık, bilimsel ilerlemelerin önemi konusunda değildi. Yeni ilaçların, moleküler tanının ya da immünoterapinin değerini hiçbirimiz reddetmiyorduk.

Ayrılık, bu ilerlemelerin kimlerin hizmetine sunulduğu ve eşitsizliklerin nasıl üretildiği sorusunda başladı. Onkolog arkadaşımız, önlenebilir kanserlerin önemli bölümünü bireysel tercihlerle ilişkilendirdi. Sigara içmenin, obezitenin ve hareketsizliğin kişinin değiştirebileceği davranışlar olduğunu; bireyin sorumluluğunu devlete, hekime ya da Dünya Sağlık Örgütü’ne bırakamayacağını söyledi.

Sağlıklı tercihlerin devlet tarafından kolaylaştırılması gerektiğini kabul ediyordu ama ağırlığı yine bireyin seçimine veriyordu. Oysa tercih dediğimiz şey toplumsal koşullardan bağımsız değildir. Yoksul bir mahallede yaşayan, sağlıklı gıdaya ulaşamayan, günde on iki saat çalışan, havası kirli bir bölgede oturan, işyerinde pestisit ya da asbeste maruz kalan bir insanın “tercihleri” ile varlıklı bir insanın seçeneklerini aynı düzlemde değerlendiremeyiz.

Tütün endüstrisinin reklamlarını, gıda tekellerini, çalışma koşullarını ve kentlerin nasıl düzenlendiğini görmeden sigarayı, obeziteyi ya da hareketsizliği yalnızca kişisel seçim olarak açıklamak, toplumsal nedenleri bireyin omuzlarına yüklemektir. Onkolog arkadaşımızın bir başka tezi, Türkiye’deki kanser sisteminin eksikliklerine rağmen korunması ve mevcut kurumların güçlendirilmesi gerektiğiydi.

Kanser kayıt sistemi, KETEM’ler, radyoterapi cihazları ve sosyal güvence kapsamı elbette değersiz değildir. Tartıştığımız şey bunların varlığı değil, kime, hangi koşullarda ve ne ölçüde hizmet verebildikleridir. Üç milyon tarama yapılmış olması, tarama çağındaki nüfusun çok büyük bölümüne ulaşılamadığı gerçeğini ortadan kaldırmaz.

Bir ilacın Türkiye’ye getirilmesi de herkesin o ilaca erişebildiği anlamına gelmez. Asıl gerilim, salondan ilaç fiyatlarına ilişkin bir soru gelince ortaya çıktı. SGK’nin karşılamadığı kanser ilaçlarına ulaşmaya çalışan hastaların yaşadıklarını anlattım.

Hastaya etkili olabilecek bir ilaç öneriliyor ama ilaç geri ödeme kapsamında bulunmuyor. Hasta evini ya da arabasını satıyor, kredi çekiyor, Sağlık Bakanlığına başvuruyor, ardından mahkemeden tedbir kararı almaya çalışıyor.

Kanserle mücadele eden insan, aynı zamanda avukatla, mahkemeyle ve bürokrasiyle boğuşmak zorunda bırakılıyor. Onkolog arkadaşımız, yeni ilaçların ilk yıllarda pahalı olmasını araştırma-geliştirme ve üretim maliyetleriyle ilişkilendirdi; zamanla fiyatların düşebildiğini söyledi.

Pankreas kanserindeki yeni tedavinin hastayı bütünüyle iyileştirmediğini, ortalama sağkalımı yaklaşık altı aydan on bir aya çıkardığını hatırlatarak maliyet-etkililik değerlendirmesine dikkat çekti. Tartışmanın düğümlendiği yer burasıydı.

Bir yanda ilacı geliştiren şirketin maliyeti, yatırım riski, patent hakkı ve sağlık bütçesinin sınırları vardı. Öte yanda, ömrünün altı ay olduğu söylenen ve yaşamını birkaç ay uzatabilecek bir ilacın bulunduğunu öğrenen insan.

Piyasanın ona verdiği cevap şuydu: “İlaç var ama fiyatı nedeniyle size veremiyoruz.”Ben başka modellerin mümkün olduğunu söyledim: Patent haklarının sınırlandırılması, zorunlu lisans, kamu eliyle ilaç üretimi, ülkelerin gelir düzeyine göre fiyatlandırma ve insan hayatını şirketlerin mülkiyet hakkından üstün tutan uluslararası düzenlemeler. Çocuk felci aşısında olduğu gibi bilimsel buluşun insanlığın ortak malı kabul edildiği örnekler vardı.

Bir ilacın geliştirilmiş olması, fiyatının kaçınılmaz ve dokunulmaz olduğu anlamına gelmezdi. Arkadaşımız ise bunun bir endüstri ve ekonomi olduğunu, araştırılan ilaçların büyük çoğunluğunun başarısız kaldığını ve ilaç geliştirme maliyetlerinin hesaba katılması gerektiğini belirtti.

Türkiye’nin yenilikçi ilaçlara ve biyoteknolojiye daha fazla yatırım yapmasını, kendi katma değerini yaratmasını çözüm olarak gösterdi. Sağlık hakkı üzerinden başlayan tartışma, böylece üretim modeline ve siyasal sisteme kadar uzandı.

İlaç ve teknolojiye yapılacak yatırımın ideolojik değil, ekonomik ve bilimsel bir tercih olduğu söylendi. Buna katılmıyorum. Hangi hastalığa ne kadar kaynak ayrılacağı; kamu bütçesinin koruyucu sağlık hizmetlerine mi, şirketlere yapılan geri ödemelere mi aktarılacağı; ilaç patentlerinin kaç yıl korunacağı; HPV aşısının ücretsiz olup olmayacağı; sağlık hizmetinin kamu eliyle mi, özel sektör aracılığıyla mı sunulacağı doğrudan siyasal kararlardır.

Sağlık sisteminde siyasetten arındırılmış, kendiliğinden oluşmuş teknik bir alan yoktur. Kaynağın kimden toplandığı ve kime dağıtıldığı politikanın tam merkezindedir. Şehir hastanelerine, özel hastanelere ve ilaç şirketlerine aktarılan kaynaklarla birinci basamağa, koruyucu hizmetlere ve halk sağlığına ayrılan pay arasındaki tercih de ideolojiden bağımsız değildir.

Tartışmanın bir yerinde onkolog arkadaşımız kendi hayatından örnek verdi: Dezavantajlı bir aileden gelmiş, fırsat eşitliği sayesinde bulunduğu yere ulaşmıştı. Bu başarı gerçektir ve elbette değerlidir. Fakat bir insanın engelleri aşabilmiş olması, o engellerin herkes için ortadan kalktığını göstermez.

Halk sağlığı tek tek başarılı bireylere değil, bütün nüfusun koşullarına bakar. Birkaç kişinin sınıfsal sınırları aşması, eşitsizliğin bulunmadığının değil, istisnaların mümkün olduğunun kanıtıdır. Sonra salondan Küba örneği geldi.

Onkolog arkadaşımız, kapitalizm dışındaki sistemlerde daha eşit ya da daha başarılı sağlık modelleri bulunduğu düşüncesine katılmadığını; Küba’da yaşamak veya Küba sağlık sistemine başvurmak istemeyeceğimizi söyledi. “Medeni ülkelerin” iyi örneklerini izlememiz gerektiğini savundu.

Bu noktada müdahale etmek zorundaydım. Küba’nın sağlık sonuçlarını, ülkenin onlarca yıldır ABD’nin ağır ekonomik ambargosu altında bulunduğunu söylemeden yargılayamayız. İlaçlara, teknolojiye ve bilimsel işbirliğine erişimi bilinçli biçimde engellenen bir ülkeden söz ediyoruz.

Buna rağmen Küba’nın yaşam beklentisi ve bebek ölüm hızı gibi temel göstergelerde ABD ile yarışabilmesi, toplumcu sağlık anlayışının başarısını gösterir. Kanser tedavisindeki yetersizlikleri sosyalizme yüklemek, ambargonun yarattığı sonuçları görünmez kılar.

Üstelik “medeni ülkeler” diye sunulan kapitalist merkezlerin refahı yalnızca kendi sınırları içindeki düzenlemelerin ürünü değildir. Tarihsel sömürgeciliği, eşitsiz mübadeleyi, savaşları, fosil yakıt ekonomisini ve Küresel Güney’in emeğiyle kaynaklarından elde edilen kazancı hesaba katmadan bu refahı anlayamayız.

Bir ülkenin kendi yurttaşlarına sunduğu sağlık hizmetini, o hizmetin dayandığı zenginliğin küresel maliyetinden koparamayız. Panel bittiğinde zihnimde iki soru kalmıştı. Onkolog arkadaşımız esas olarak, “Bu sistemin içinde kanser tanısını ve tedavisini nasıl geliştirir, daha fazla teknoloji ve ilaç üretir, kurumların kapasitesini nasıl artırırız?” diye soruyordu.

Bu soru önemsiz değildi. Bense durmadan daha önce gelen başka bir soruya dönüyordum: İnsanları kanser eden koşulları kim yaratıyor; bilimsel gelişmeler neden herkesin ortak malı olamıyor ve yaşam hakkı neden şirketlerin kârına, patent hakkına ve kişinin ödeme gücüne bağlı tutuluyor?

İkinci soru sorulmadan birincisine verilen cevap eksik kalır. Çünkü kapitalizm yalnızca kanser ilaçlarını pahalılaştırmıyor. Üretim biçimiyle havayı, suyu ve toprağı kirletiyor; işçileri kanserojen maddelere maruz bırakıyor; ultra işlenmiş gıdaları yaygınlaştırıyor; savaşlar çıkarıyor ve ardından yarattığı hastalıkların tedavisini yeni bir kâr alanına dönüştürüyor.

Bu nedenle kanserle mücadele yalnızca daha gelişmiş ilaçlar bulma mücadelesi değildir. Kanserojen üretim biçimine, sağlığın metalaştırılmasına, patent tekellerine, savaşlara ve eşitsizliğe karşı verilen siyasal bir mücadeledir.

Teknolojiye elbette ihtiyacımız var. Fakat asıl soru teknolojinin var olup olmadığı değil, kimin mülkiyetinde bulunduğu ve kimin hayatını kurtardığıdır. Kanseri yalnızca hücrede ararsak belki ilacı bulabiliriz; fakat kanserojen dünyayı değiştiremeyiz.

İnsanlığı kanserden korumak istiyorsak hücreye baktığımız kadar fabrikaya, tarlaya, madene, patente, bütçeye, savaşa ve mülkiyet ilişkilerine de bakmak zorundayız.