1886'da Beyindeki Hastalıklı Bölge Çıkarıldı: Epilepsi Cerrahisinin Öncü Ameliyatı

Beyindeki bir yara izi, epilepsi nöbetlerinin kaynağı olabilir miydi?

1886 yılında Londra'da gerçekleştirilen bir operasyon, nöroloji ve beyin cerrahisi tarihinde önemli bir yer edindi. Henüz elektroensefalografi (EEG), bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi teknolojilerin bulunmadığı bir dönemde, İngiliz cerrah Victor Horsley, epilepsi nöbetleriyle ilişkili olduğu düşünülen bir beyin bölgesine doğrudan cerrahi müdahalede bulundu.

25 Mayıs 1886'da gerçekleştirilen operasyonun merkezinde, çocukluk döneminde ağır kafa travması geçirmiş 22 yaşındaki bir hasta bulunuyordu.

Dönemin tıbbi kayıtlarında James B. olarak tanımlanan genç adam, yıllardır tekrarlayan epileptik nöbetler geçiriyordu. Nöbetlerin giderek ağırlaşması ve uygulanan tedavilere rağmen kontrol altına alınamaması, hekimleri dönemin koşullarında oldukça riskli bir cerrahi girişimi değerlendirmeye yöneltti.

Hastanın çocukluk döneminde geçirdiği kazanın beyninde bıraktığı hasar, epilepsi nöbetlerinin ortaya çıkmasında rol oynuyor olabilir miydi?

Daha da önemlisi, bu hasarlı bölge çıkarıldığında nöbetler azalabilir miydi?

Bu sorular, modern epilepsi cerrahisinin gelişiminde belirleyici olacak bir operasyonun bilimsel temelini oluşturdu.

Yedi yaşında geçirdiği kaza hayatını değiştirdi

James B.'nin hastalık öyküsü, İskoçya'nın Edinburgh kentinde geçirdiği çocukluk kazasına uzanıyordu.

Yedi yaşındayken atlı bir aracın çarpması sonucu ağır kafa travması geçirmişti. Kafatasında parçalı ve çökme tipi bir kırık meydana gelmiş, yaralanmanın ardından kemik parçalarının cerrahi olarak çıkarılması gerekmişti.

Ancak bu ilk müdahalenin ardından ciddi komplikasyonlar gelişti.

Yara bölgesinde enfeksiyon ortaya çıktı. Beyin dokusunun yara bölgesinden dışarı doğru taşması ve vücudun bir tarafında güçsüzlük meydana gelmesi, travmanın ağırlığını gösteriyordu.

İlk dönemde gelişen hareket kaybı zaman içerisinde kısmen düzeldi.

Bununla birlikte, kazanın nörolojik sonuçları yıllar sonra yeniden ortaya çıktı.

James B., yaklaşık 15 yaşındayken epileptik nöbetler geçirmeye başladı.

Başlangıçta değişken sıklıkta görülen nöbetler zamanla ağırlaştı. Özellikle 1885 yılına gelindiğinde, uzamış ve sık tekrarlayan fokal motor nöbetler ciddi bir sorun haline gelmişti.

Hastalığın ilerlemesi üzerine genç adam, 27 Nisan 1886'da Londra'daki National Hospital for the Paralysed and Epileptic hastanesine yatırıldı.

Tedavisini dönemin önemli nörologlarından John Hughlings Jackson üstlendi.

Paraldehit gibi o yıllarda kullanılan ilaçlarla nöbetler kontrol altına alınmaya çalışıldı. Ancak mevcut tedavi girişimlerine rağmen nöbetler devam etti.

Hekimler artık hastalığın beyindeki olası kaynağına müdahale edilip edilemeyeceğini tartışıyordu.

Nöbetlerin başladığı bölgeyi nasıl belirlediler?

Ameliyatın bilimsel temelini oluşturan en önemli gelişmelerden biri, İngiliz nörolog John Hughlings Jackson'ın epileptik nöbetler üzerine yaptığı çalışmalardı.

Jackson, 19. yüzyılın ikinci yarısında bazı nöbetlerin beynin belirli bölgelerindeki anormal elektriksel etkinlikle ilişkili olduğunu savunmuştu.

Hastanın vücudunda başlayan istemsiz hareketlerin sırası, nöbetlerin beynin hangi bölgesinden kaynaklandığına ilişkin ipuçları sağlayabilirdi.

Bugün Jackson yürüyüşü olarak bilinen nöbet yayılımında, istemsiz kasılmalar vücudun belirli bir bölümünde başlayıp diğer bölgelere ilerleyebilir.

James B.'nin nöbetleri de bu açıdan dikkat çekiciydi.

Tarihsel hasta kayıtlarına göre nöbetler sağ bacağında başlayan kasılmalarla ortaya çıkıyor, ardından sağ kolunu etkileyebiliyor ve baş ile gözlerin sağa dönmesiyle devam edebiliyordu.

Bu belirtiler, beynin sol yarım küresindeki hareketlerin kontrolüyle ilişkili alanların etkilenmiş olabileceğini düşündürüyordu.

Üstelik çocukluk döneminde meydana gelen kafatası yaralanmasının yeri de hekimlerin şüphelendiği bölgeyle uyumluydu.

Jackson ve meslektaşları, nöbetlerin beyindeki belirli bir bölgeden kaynaklandığı görüşünü giderek güçlendirdi.

Bu yaklaşımın gelişmesinde İskoç fizyolog David Ferrier'in deneysel araştırmaları da önemli rol oynamıştı.

Ferrier, hayvanlar üzerinde gerçekleştirdiği çalışmalarla beyin kabuğunun belirli bölgelerinin elektriksel olarak uyarılmasının farklı vücut hareketleri oluşturabileceğini göstermişti.

Böylece klinik gözlemler ve deneysel bulgular birbirini desteklemeye başladı.

Beynin farklı bölgelerinin farklı işlevleri bulunduğu düşüncesi, cerrahi müdahaleler açısından yeni imkânlar ortaya çıkarıyordu.

25 Mayıs 1886: Beyindeki travmatik yara izi çıkarıldı

Operasyonun gerçekleştirildiği tarihte Victor Horsley henüz 29 yaşındaydı.

Horsley, nörolojik hastalıkların cerrahi tedavisinde uzmanlaşmaya başlayan dönemin öncü hekimlerinden biriydi.

25 Mayıs 1886'da Londra'nın Queen Square bölgesindeki hastanede gerçekleştirilen ameliyatı John Hughlings Jackson ve David Ferrier de izledi.

Hastaya kloroform anestezisi uygulandı.

Operasyon bölgesi, dönemin antiseptik cerrahi anlayışına uygun olarak karbolik asit çözeltisiyle temizlendi.

Horsley, kafatasında bir açıklık oluşturarak beyin zarına ulaştı. Ardından ilgili bölgeyi açarak beyin yüzeyini değerlendirdi.

Cerrahın karşılaştığı bulgu, ameliyat öncesinde yeri tahmin edilen bölgede bulunan travmatik nedbe dokusuydu.

Bu yara izinin epileptik nöbetlerle ilişkili olduğu düşünülüyordu.

Horsley, nedbe dokusunu çevresindeki yaklaşık yarım santimetrelik beyin dokusu sınırıyla birlikte çıkardı.

Bununla birlikte, ameliyat kayıtları hasarlı dokunun tamamının çıkarılamadığını da göstermektedir.

Derin yerleşimli bazı nedbe kalıntıları bırakılmıştı.

Dolayısıyla gerçekleştirilen işlem, hastalıklı olduğu düşünülen bölgenin bütünüyle temizlenmesinden ziyade, nöbetlerden sorumlu olabileceği değerlendirilen travmatik dokunun önemli bir bölümünün çıkarılmasıydı.

Operasyonun temel amacı, beynin geniş bir kısmını çıkarmak değil, nöbetlerle ilişkili olduğu düşünülen sınırlı bir alana müdahale etmekti.

Bu yaklaşım, sonraki yıllarda gelişecek olan epileptojenik bölgenin belirlenmesi ve uygun hastalarda cerrahi olarak çıkarılması anlayışının erken örneklerinden biri oldu.

Ameliyat başarılı olmuş muydu?

James B.'nin ameliyat sonrasındaki seyri, tıp tarihinin dikkatle değerlendirilmesi gereken kayıtlarından biridir.

Operasyonun ardından cerrahi yara iyileşmesi olumlu ilerledi ve ameliyat sonrasında enfeksiyon geliştiğine ilişkin bir bulgu bildirilmedi.

En önemli değişiklik, hastanın ameliyat öncesinde yaşadığı ağır ve sık nöbetlerde belirgin azalma meydana gelmesiydi.

Ancak bu sonuç, hastanın bütün nörolojik sorunlarının ortadan kalktığı anlamına gelmiyordu.

Özgün tıbbi kayıtlarda ameliyatın ardından sağ el, parmaklar ve ayak hareketlerinde güçsüzlük görüldüğü belirtilmektedir.

Ayrıca sağ başparmakta hafif seğirme ataklarının devam ettiği bildirilmişti.

Bunlar ameliyat öncesinde görülen ağır nöbetlerle karşılaştırıldığında çok daha hafif belirtilerdi.

James B., 23 Ağustos 1886'da hastaneden taburcu edildi.

Dönemin kayıtlarında iyileşmiş olarak tanımlanan hastanın taburculuk sırasındaki yakınmalarından biri, bıçağı eskisi kadar iyi tutamamasıydı.

Bu ayrıntı, ameliyatın olumlu sonuçları kadar sonrasında devam eden işlevsel sorunların da bulunduğunu göstermektedir.

Buna karşılık Ian Bone ve James L. Stone'un 2023 yılında yayımladıkları ve özgün klinik dosyaları inceleyen araştırma, ameliyatın ardından hafif seğirme atakları ile bazı nörolojik kayıpların kaydedildiğini ortaya koymaktadır.

Bu nedenle ameliyatın sonucunu bütün nöbetlerin kesin olarak ortadan kalktığı şeklinde değerlendirmek yerine, ağır nöbetlerin sıklığında ve şiddetinde belirgin bir azalma sağlandığını söylemek tarihsel kayıtlarla daha uyumludur.

Ayrıca dönemin hasta izlemi ve nöbet sınıflandırması bugünkü standartlardan farklıydı.

Modern EEG kayıtlarının bulunmadığı bir dönemde elde edilen sonuçlar, günümüzün nesnel nöbet izleme yöntemleriyle doğrulanmış klinik veriler olarak kabul edilemez.

Bütün bu sınırlamalara rağmen ameliyat, belirli epilepsi olgularında beyindeki yapısal bir lezyona müdahale edilmesinin nöbet kontrolüne katkı sağlayabileceğini gösteren önemli erken örneklerden biri oldu.

Peki, bu tarihteki ilk epilepsi ameliyatı mıydı?

Victor Horsley'nin 1886 yılındaki operasyonu, modern epilepsi cerrahisinin başlangıcındaki en önemli dönüm noktalarından biri olarak kabul edilmektedir.

Ancak epilepsi nedeniyle gerçekleştirilen ilk cerrahi girişimin kesin olarak bu ameliyat olduğunu söylemek tarihsel açıdan doğru değildir.

Epilepsiyle ilişkilendirilen kafatası açma uygulamalarının geçmişi çok daha eski dönemlere uzanmaktadır.

Bununla birlikte, tarih öncesi kafatası delme işlemlerinin hangi hastalıkları tedavi etmek amacıyla uygulandığını her durumda kesin biçimde belirlemek mümkün değildir.

yüzyılda ise Horsley'den önce de nöbetlerle ilişkili beyin hastalıklarına yönelik önemli cerrahi girişimler gerçekleştirilmişti.

Bu isimlerden biri İskoç cerrah William Macewen'di.

Macewen, 1879 yılında nöbetler geçiren 14 yaşındaki bir hastada kafa içindeki dura mater kaynaklı tümör dokusunu cerrahi yöntemle çıkarmıştı.

Bu girişimde nöbetlerin klinik özellikleri, ameliyat yerinin belirlenmesinde önemli rol oynamıştı.

1884 yılında ise cerrah Rickman Godlee, nöroloji uzmanı Alexander Hughes Bennett'in klinik değerlendirmesine dayanarak bir beyin tümörünü çıkardı.

Ancak bu hasta ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon nedeniyle hayatını kaybetti.

Ian Bone ve James L. Stone tarafından hazırlanan araştırmada, nöbet belirtilerinden yararlanılarak ameliyat bölgesinin belirlenmesi bakımından Macewen'in daha erken bir girişim gerçekleştirdiği vurgulandı.

Horsley'nin tarihsel katkısı ise epilepsiye yönelik cerrahi yaklaşımını ayrıntılı klinik kayıtlarla ortaya koyması, ameliyat sonuçlarını değerlendirmesi ve bu yöntemin sistematik biçimde geliştirilmesine öncülük etmesiydi.

Başka bir ifadeyle, 1886 operasyonunun önemi tarihte gerçekleştirilen ilk beyin ameliyatı olmasından değil, modern epilepsi cerrahisinin bilimsel ve klinik temellerinin oluşumundaki belirleyici rolünden kaynaklanmaktadır.

Beynin haritalanması cerrahinin önünü açtı

yüzyılın sonlarında beyin işlevlerinin belirli bölgelerle ilişkilendirilmesi, nöroloji alanındaki en önemli bilimsel gelişmelerden biriydi.

John Hughlings Jackson'ın klinik gözlemleri, David Ferrier'in deneysel araştırmaları ve Victor Horsley'nin cerrahi uygulamaları bu gelişmenin birbirini tamamlayan parçalarını oluşturuyordu.

Jackson, epileptik nöbetlerin vücutta ortaya çıkış biçiminden yararlanarak beyindeki olası başlangıç bölgesini anlamaya çalışıyordu.

Ferrier, deneysel çalışmalarla beyin kabuğunun belirli bölgelerinin hareketlerle ilişkisini araştırıyordu.

Horsley ise bu bilgilerin cerrahi tedavide kullanılabileceğini göstermeye çalışıyordu.

Bu iş birliği, nöroloji ve beyin cerrahisi arasındaki ilişkinin gelişmesi açısından önemliydi.

Hastanın klinik belirtilerinden hareketle beyindeki olası hastalık bölgesinin belirlenmesi, modern nöroşirürjinin temel yaklaşımlarından biri haline gelecekti.

Bununla birlikte, o dönemde kullanılan yöntemlerin önemli sınırlılıkları bulunuyordu.

Cerrahlar beynin derin yapılarını günümüzdeki ayrıntılı görüntüleme teknikleriyle inceleyemiyor, nöbet başlangıcını elektriksel kayıtlarla doğrulayamıyordu.

Bu nedenle cerrahi kararlar büyük ölçüde klinik gözlemlere, anatomik bilgilere ve deneysel araştırmalara dayanıyordu.

James B.'nin ameliyatı, bütün bu sınırlılıklar içerisinde gerçekleştirilen dikkat çekici bir girişimdi.

140 yıl sonra epilepsi cerrahisi nasıl yapılıyor?

1886'da James B.'nin ameliyatı planlanırken hekimlerin en önemli araçları hastanın öyküsü, nöbetlerin gözlenen özellikleri, nörolojik muayene ve önceki kafa travmasına ilişkin bulgulardı.

Günümüzde epilepsi cerrahisine aday hastaların değerlendirilmesinde çok daha gelişmiş yöntemler kullanılıyor.

Video-EEG izlemi, epilepsi protokolüne uygun manyetik rezonans görüntüleme, nöropsikolojik incelemeler ve gerekli durumlarda ileri görüntüleme yöntemleriyle nöbetlerin başladığı bölge araştırılıyor.

Bazı hastalarda kafa içi elektrot kayıtlarına da başvurulabiliyor.

Cerrahi planlamada yalnızca nöbetlerin kontrol altına alınması değil, konuşma, hareket, hafıza ve diğer kritik beyin işlevlerinin korunması da önem taşıyor.

Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneğinin (ILAE) 2010 yılında yayımladığı uzlaşı tanımına göre ilaca dirençli epilepsi, uygun seçilmiş, tolere edilmiş ve yeterli biçimde uygulanmış iki nöbet önleyici ilaç tedavisi denemesine rağmen kalıcı nöbetsizlik sağlanamaması olarak tanımlanmaktadır.

Bu tedaviler tek başına veya kombinasyon halinde uygulanmış olabilir.

ILAE'nin 2022 yılında yayımladığı uzman uzlaşı önerilerinde, ilaca dirençli epilepsisi bulunan hastaların cerrahi açıdan değerlendirilmek üzere uygun merkezlere zamanında yönlendirilmesinin önemi vurgulanmıştır.

Ancak cerrahi değerlendirme, her hastanın mutlaka ameliyat edileceği anlamına gelmez.

Epilepsinin türü, nöbetlerin başlangıç bölgesi, beyindeki yapısal değişiklikler, hastanın genel durumu ve olası cerrahi riskler birlikte değerlendirilir.

Bazı hastalarda ise nöromodülasyon gibi farklı tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.

Her epilepsi hastası cerrahiye uygun değildir ve cerrahi tedaviler bütün hastalarda kesin nöbetsizlik garantisi sağlamaz.