Ameliyat Bittiğinde Ağrı Kimin İşi? John Bonica ve Ağrı Tıbbının Doğuşu

John Bonica, 1993’te verdiği bir sözlü tarih görüşmesinde, İkinci Dünya Savaşı sırasında Madigan Askerî Hastanesi’nde karşılaştığı bir güçlüğü anlattı. Bazı yaralıların ağrısı sinir bloklarına yanıt veriyor, bazıları aynı girişimlerden yarar görmüyordu.

Bonica, güç vakaları başka uzmanlara danışıyordu. Birkaç ayrı muayene ve dosyaya düşülen birkaç ayrı not, nasıl ilerleyecekleri sorusunu her zaman çözmüyordu. Bunun üzerine hastayı görmüş meslektaşlarına öğle arasında buluşup vakayı birlikte tartışmayı önerdi.

Yıllar sonra anlattığı bu buluşmalar, ağrı tıbbının gelişimindeki önemli bir değişimi gösterir. Ağrı, uzmanların ayrı ayrı değerlendirdiği bir yakınmadan, birlikte karar vermelerini gerektiren bir klinik meseleye dönüşüyordu. [1]

Sinir bloğundan ortak değerlendirmeye

Bonica’nın elindeki araçlardan biri, sinir iletimini geçici olarak engellemeye yönelik sinir bloğuydu. Madigan’da, kaybedilmiş bir uzuvda hissedilen fantom ağrısı dâhil, savaş yaralanmalarına eşlik eden farklı ağrı tablolarıyla uğraştı.

Sözlü tarih görüşmesinde, bazı vakalarda farklı bloklar denediğini ve ağır yaralanmalı kimi hastalarda beklediği sonucu alamadığını hatırlıyordu. Bir ortopedi uzmanının veya psikiyatristin görüşüne başvurması, uygulayabildiği girişimle hastanın bütün sorunları arasındaki mesafeyi görmesinden doğdu. [1, 2]

Bu görüşmeleri düzenli hâle getiren sorun, hastayı gören uzmanların sayısından çok, değerlendirmelerin birbirinden kopuk kalmasıydı. Bonica’nın anlatımına göre yazılı konsültasyon notları tutulmaya devam ediyordu. Öğle buluşması, uzmanlara birbirlerinin bulgularını sorgulama ve o bulguların aynı hastada ne anlama geldiğini konuşma imkânı veriyordu.

Bonica savaştan sonra Tacoma’da çalışırken bu yaklaşımı ağrı kliniğine taşıdı. Böylece savaş hastanesinde güç vakaları ele almak için denediği iş birliği, sivil hastanede de sürdürülebilecek bir çalışma biçimi kazandı. [1, 2]

1953’te bir kitabın konusu olan ağrı

1953’te Philadelphia’da Lea & Febiger tarafından yayımlanan The Management of Pain’in uzun alt başlığı, analjezik blokların tanı, prognoz ve tedavide kullanımına özel ağırlık verildiğini bildiriyordu. JAMA’da 1954’te yayımlanan kitap incelemesi, bölgesel anestezinin ilaçlardan araç gerece kadar ayrıntılı biçimde işlendiğine dikkat çekti.

Aynı inceleme, eserin ağrının anatomik, fizyolojik ve psikolojik boyutlarını birlikte ele aldığını kaydetti. Kitabın kapsamı, Bonica’nın bir anestezi uzmanı olarak elindeki teknikleri hastanın ağrısını anlamaya yönelik daha geniş bir incelemenin içine yerleştirdiğini gösteriyordu. [3–5]

Jane Seymour, David Clark ve Michelle Winslow’un tarihsel incelemesine göre kitap üç ana bölümden oluşuyordu. Bonica önce ağrının temel özelliklerini açıklıyor, ardından yönetim yöntemlerini ve farklı ağrı sendromlarını ele alıyordu.

Son bölümde kanser ağrısına da yer veriyordu. Ameliyat edilemeyen ya da nüks etmiş tümörlerin yol açtığı inatçı ağrı, kitabın neden ameliyathane sınırlarını aştığını gösteren örneklerden biriydi. Hastalığın seyriyle ilgili kararlar sürerken hastanın çektiği ağrı da başlı başına değerlendirme ve bakım gerektiriyordu. [5]

Bonica, ağrılı uyarana verilen bedensel tepkinin yanı sıra kişinin bu ağrıyı nasıl algıladığı üzerinde durdu. Hastanın hissettikleri, düşündükleri ve ağrı karşısında yaptıkları klinik değerlendirmeye girebilirdi. Seymour ve arkadaşlarının vurguladığı üzere Bonica, giderilmesi güç ağrılarda hekimin karar verirken hastanın kendi anlatımından yararlanmasını savunuyordu.

Bir girişimin uygulanıp uygulanmadığı dosyada görülebilirdi. Girişimden sonra ağrının nasıl değiştiğini öğrenmek içinse hastanın anlattıklarına ihtiyaç vardı. [5]

Seattle’da sorumluluk nasıl paylaşıldı?

Bonica, 1960’ta Seattle’daki Washington Üniversitesinin yeni Anesteziyoloji Bölümünün kurucu başkanı oldu. Üniversitede çok disiplinli ağrı kliniğini geliştirirken hemşire Dorothy Crowley ve beyin cerrahı Lowell E. White Jr. da çalışmaya katıldı.

Bonica, 1977’de kliniğin başlangıcını 1961 olarak kaydetti. Butler ve Loeser’in 2023 tarihli değerlendirmesi ise başlangıcı 1960’a tarihlendiriyor. Bonica’nın 1977’de tarif ettiği ekipte 13 disiplinden 20 sağlık çalışanı görev alıyordu. [6, 7, 10, 11]

Bu ekipte her hastanın değerlendirmesini koordine eden bir sorumlu vardı. Bu kişi hastayı muayene ediyor, diğer uzmanların görüşlerini topluyor ve bulguları birlikte değerlendiriyordu. Tanı veya tedavi konusunda belirsizlik sürüyorsa vaka haftalık toplantıya taşınıyordu.

Sonuç yeterince açıksa hasta, kendisini yönlendiren hekimin bakımına dönebiliyor ya da klinik ekibinin takibine alınıyordu. Böylece ortak çalışma, hastanın hangi hekime başvuracağını ve bir sonraki kararı kimin izleyeceğini de belirleyen bir düzene kavuştu. [6]

Loeser’in 1964’te katıldığı toplantılara ilişkin anlatımı, hastanın da bu görüşmelerde yer alabildiğini gösteriyor. Vaka kısaca sunuluyor, hasta toplantıya katılan uzmanların sorularını yanıtlıyor, ardından bir bakım planı hazırlanıyordu.

Toplantıya katılanlar arasında psikiyatrist ve klinik psikolog da vardı. Madigan’daki öğle buluşmalarından farklı bir kurumda ve daha düzenli bir ortamda, aynı soru ele alınıyordu. Uzmanların ayrı ayrı gördükleri sorunlar, tek bir hastanın bakımında nasıl bir araya getirilebilirdi? [1, 11]

Klinikteki iş birliği, 1970’lerde araştırma alanında da karşılık buldu. Bonica, Mayıs 1973’te Washington eyaletinin Issaquah kentinde farklı disiplinlerden klinisyenleri ve araştırmacıları bir araya getirdi. Ağrının araştırılması ve tedavisi için uluslararası bir meslek örgütü kurma fikrinin görüşüldüğü bu toplantıyı 9 Mayıs 1974’te Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneğinin (IASP) resmen kurulması izledi.

Derneğin ortaya çıkışı, klinik deneyimin temel bilim araştırmaları ve mesleki eğitimle buluşabileceği kalıcı bir ortam sağladı. [8]

Seattle’daki çalışma Bonica’nın ardından da biçim değiştirdi. Kliniğin yönetimini 1982’de devralan beyin cerrahı John Loeser, psikolog Bill Fordyce ile birlikte yapılandırılmış bir tedavi programı geliştirdi. Butler ve Loeser’in değerlendirmesine göre bu program, başka ülkelerde kurulan ağrı tedavisi programlarına da örnek oldu.

Kliniğin bir sonraki kuşağında görülen bu değişim, çok disiplinli bakımın kurum içinde nasıl yeniden düzenlenebildiğini gösteriyordu. [7]

Ameliyat sonrası ağrıya ayrı bir hizmet

Bonica’nın Seattle’daki kliniğinin temel uğraşı kronik ağrıydı. Ameliyattan hemen sonraki akut ağrının hastane içinde ayrı bir hizmet olarak örgütlenmesi, farklı bir klinik ihtiyaca cevap verdi. Washington Üniversitesi’nden Brian Ready ve arkadaşları, 1988’de anesteziyoloji temelli bir ameliyat sonrası ağrı hizmetinin nasıl işlediğini yayımladıkları makalede anlattı.

Anesteziyoloji bölümü ile hemşirelik hizmetleri, cerrahi servis hemşireleri için ortak eğitim düzenlemişti. Cerrahi ekip veya anestezi ekibi hastayı bu hizmete yönlendirebiliyor, önerilen ağrı planı cerrahla görüşülüyordu.

Ekip, ameliyattan önce planlanan ağrı bakımını ameliyattan sonra servis izlemiyle birleştiriyordu. [9]

Ameliyat bittiğinde ağrı kimin işi? Ready’nin anlattığı akut ağrı hizmetinde planı anestezi ekibi cerrahla görüşüyor, hemşireler serviste bakımın sürdürülmesine katılıyordu. Bonica’nın kronik ağrı kliniğinde ise bir ekip üyesi değerlendirmeyi üstleniyor, güç vakalarda kararı farklı disiplinlerden meslektaşlarıyla şekillendiriyordu.

1953’te kitapta yan yana gelen anatomi, fizyoloji ve hasta deneyimi, klinikte aynı bakım planının parçaları hâline geldi. [4–6, 9]

Kaynakça

Bonica JJ. John C. Liebeskind ile sözlü tarih görüşmesi, 9–12 Mart 1993. International Association for the Study of Pain, John C. Liebeskind History of Pain Collection.

Tompkins DA, Hobelmann JG, Compton P. Providing chronic pain management in the “Fifth Vital Sign” Era: Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma. Drug Alcohol Depend. 2017;173 Suppl 1:S11–S21.

Bonica JJ. The Management of Pain: With Special Emphasis on the Use of Analgesic Block in Diagnosis, Prognosis, and Therapy. Philadelphia: Lea & Febiger; 1953.

The Management of Pain with Special Emphasis on the Use of Analgesic Block in Diagnosis, Prognosis, and Therapy. Kitap incelemesi. JAMA. 1954;154(4):372.

Seymour J, Clark D, Winslow M. Pain and palliative care: the emergence of new specialties. J Pain Symptom Manage. 2005;29(1):2–13.

Bonica JJ. Basic Principles in Managing Chronic Pain. Arch Surg. 1977;112(6):783–788.

Butler SH, Loeser JD. Multidisciplinary Pain Management: A Tale of Two Outcomes. Anesthesiology. 2023;138(3):312–315.

International Association for the Study of Pain. History, Mission, and Vision. Kurumsal tarihçe.

Ready LB, Oden R, Chadwick HS, Benedetti C, Rooke GA, Caplan R, Wild LM. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology. 1988;68(1):100–106.

University of Washington Department of Anesthesiology & Pain Medicine. History. Kurumsal bölüm tarihçesi.

Loeser JD. A Brief History of the Pain Center at the University of Washington. Montlake Cut. 2012.